Formulier voor intentie om een aanvraag in te dienen - Gids voor levensverzekeringen in de Verenigde Staten©️

Bedankt dat je contact met ons hebt opgenomen. We zullen spoedig op u reageren.

https://thelifetank.com/wp-content/plugins/nex-forms-express-wp-form-builder

vals

Bericht

https://thelifetank.com/wp-admin/admin-ajax.php

https://thelifetank.com/zh-tw/demo-applyform

fadeIn

fadeout

*NaamWettelijke naam / voornaam

性别Geslacht

Geboorteland/staatGeboorteland/staat

familie adresThuisadres (straat, stad, staat & postcode)

geboortedatumGeboortedatum

burgerservicenummer

Hoofdcontactnummer

Secundair contactnummer

E-mailadres (voor elektronische handtekeningen, gebruik alleen een Amerikaanse mailprovider)

Ben jij een Amerikaanse burger?

De staat waarin het rijbewijs is afgegeven

Rijbewijsnummer

Werkgever Naam

Functie en korte functiebeschrijving

Datum dienstverband (mm/dd/jj)

Jaarlijks inkomen

Geschatte totale waarde van het huisvermogenMeestal groter dan het verzekerde bedrag, is het verzekerbaar

Het eigendom van het beleid is

de verzekeringnemer zelf

andere individuen

公司

partner

vertrouwen

Naam van de primaire begunstigde

Adres, telefoonnummer en geboortedatum

burgerservicenummer

(Relatie) Is hij/zij van jou?

Schadeverdelingsratio

Naam van de opeenvolgende begunstigde

Adres, telefoonnummer en geboortedatum

burgerservicenummer

(Relatie) Is hij/zij van jou?

Schadeverdelingsratio

Heeft de verzekeringnemer al een lijfrente-, levens- of arbeidsongeschiktheidsverzekering, of vraagt hij tegelijkertijd een soortgelijke verzekering aan bij ons bedrijf of bij andere maatschappijen?

是

geen

Is de verzekeringnemer voornemens de aangevraagde polis te gebruiken ter vervanging van andere bestaande verzekeringen of lijfrentepolissen?

是

geen

Is de verzekeringnemer van plan om binnen de komende twee jaar buiten de Verenigde Staten of Canada te gaan reizen of wonen?

是

geen

Heeft de verzekeringnemer in de afgelopen vijf jaar leren vliegen met een vliegtuig, is hij bemanningslid geweest van een vliegtuig of is hij van plan dit in de komende twee jaar te gaan doen?

是

geen

In de afgelopen vijf jaar heeft de verzekeringnemer zich beziggehouden met motorsport of racen (auto's, vrachtwagens, motorfietsen, boten enz.); rotsklimmen of bergbeklimmen; skin- of diepzeeduiken; luchtvaart (zweefvliegen, parachutespringen, parachutespringen, ultralight, high- vliegen, thermische ballon) of heeft u de intentie dit in de komende twee jaar te doen?

是

geen

Heeft u bij het aanvragen van een verzekering in het verleden ooit uw verzekeringsmaatschappij uw beoordeling laten wijzigen of aanpassen, is u een verzekering geweigerd, is uw verzekeringsaanvraag uitgesteld of ingetrokken?

是

geen

Heeft u faillissementsbescherming aangevraagd of bent u van plan om binnen de komende twaalf maanden faillissementsbescherming aan te vragen?

是

geen

Is uw rijbewijs in de afgelopen vijf jaar ingetrokken of bent u aangeklaagd of veroordeeld voor rijden onder invloed of een andere verkeersovertreding?

是

geen

Veroordeeld voor een misdrijf of misdrijf, of zit u momenteel in de gevangenis, met een voorwaardelijke vrijlating of een proeftijd?

是

geen

Is de verzekeringnemer een lid in actieve dienst van het Amerikaanse leger, de Nationale Garde of de reservaten?

是

geen

Is er een andere partij dan de vermelde eigenaar of begunstigde van plan enig recht, titel of belang in deze polis te verwerven?

是

geen

Is de poliseigenaar of verzekeringnemer van plan de polis te betalen via financiering of een leningsovereenkomst?

是

geen

Is er tijdens de aanvraagprocedure een betaling (contant geld, diensten, etc.) ontvangen van een andere persoon of entiteit als stimulans om door te gaan met deze transactie?

是

geen

Bent u betrokken geweest bij discussies over de mogelijke verkoop of overdracht van deze polis aan een niet-verbonden derde partij, zoals (maar niet beperkt tot) een levensverzekeringsmaatschappij of beleggersgroep?

是

geen

Hoogte

gewicht

Is uw gewicht de afgelopen 12 maanden aanzienlijk veranderd?

有

Nee

Naam, adres en telefoonnummer van de huisarts(Indien geen, vul dan geen in)

tijdstip van laatste bezoek

Reden van bezoek & eindresultaat(zoals "normaal", "resultaten moeten in acht worden genomen")

Naam, adres, contactnummer, tijdstip van consultatie, reden van consultatie en resultaten van gespecialiseerde artsen die in de afgelopen 2 jaar zijn gezien(Als er geen zijn, vul dan geen in; als er meer dan één is, vermeld ze dan afzonderlijk)

Heeft u de afgelopen 5 jaar tabak of nicotinehoudende producten gebruikt?

有

Nee

Zo ja, vul dan de productnaam, de gebruiksfrequentie en de laatste keer van gebruik in(Zo niet, laat het dan leeg)

Bent u in de afgelopen 10 jaar gediagnosticeerd, behandeld of heeft u medicijnen voorgeschreven gekregen voor een van de volgende aandoeningen:

Zijn er ziekten of afwijkingen aan het hart, de bloedsomloop, hoge bloeddruk, hoog cholesterolgehalte, onregelmatige hartslag, geruis, reumatische koorts, coronaire hartziekte, pijn op de borst, angina pectoris, TIA of beroerte?Een ziekte of abnormale toestand van het hart, de bloedsomloop, hoge bloeddruk, hoog cholesterol, onregelmatige hartslag, geruis, reumatische koorts, coronaire hartziekte, pijn op de borst, angina, voorbijgaande ischemische aanval of beroerte?

是

geen

Heeft u een long- of luchtwegaandoening, slaapapneu, emfyseem, astma, bronchitis, tuberculose, kortademigheid, neus- of keelallergieën of -ziekten?Een ziekte van de longen of het ademhalingssysteem, slaapapneu, emfyseem, astma, bronchitis, tuberculose, kortademigheid, allergieën of aandoening van de neus of keel?

是

geen

Heeft u spijsverteringsstoornissen, waaronder zweren, chronische indigestie, lever-, maag-, darm- of pancreasziekte, hepatitis, cirrose, geelzucht, slokdarmziekte, galblaasziekte of darmziekte?Elke ziekte van het spijsverteringsstelsel, inclusief maagzweer, chronische indigestie, lever-, maag-, darm- of pancreasaandoening, hepatitis, cirrose, geelzucht, slokdarmaandoening, galblaasaandoening of colonaandoening?

是

geen

Heeft u neurologische aandoeningen, duizeligheid, toevallen, convulsies, verlamming, verwarring, hersen- of oogziekten of hoofdpijn?Een aandoening van het zenuwstelsel, duizeligheid, epilepsie, convulsies, verlamming, bewusteloosheid, hersen- of oogaandoeningen of hoofdpijn?

是

geen

Heeft u een aandoening aan de wervelkolom, heupen, knieën, schouders, rug, botten, spieren, artritis, reuma, gewrichten, huid, schildklier, jicht of andere klieren?Een wervelkolom, heup, knie, schouder, rug, botten, spieren, artritis, reuma, gewrichten, huid, schildklier, jicht of een andere klieraandoening?

是

geen

Zijn er urinewegaandoeningen, waaronder eiwitten, suiker of bloed in de urine, nierinfecties of stenen, ziekte of aandoening van de borsten, prostaat of blaas of bekkenorganen?Een ziekte van het urinewegstelsel, inclusief eiwit, suiker of bloed in de urine, nierinfectie of -stenen, aandoening of ziekte van de borst, prostaat of blaas, of bekkenorganen?

是

geen

Heeft u een depressie, angststoornis, bipolaire stoornis, schizofrenie, aandachtstekortstoornis (ADD) of een andere ontwikkelings- of psychologische aandoening, waaronder geheugenverlies, de ziekte van Alzheimer, dementie of een posttraumatische stressstoornis (PTSS)?Elke depressie, angststoornis, bipolaire aandoening, schizofrenie, aandachtstekortstoornis (ADD) of een andere ontwikkelings- of psychologische aandoening, waaronder geheugenverlies, de ziekte van Alzheimer, dementie of posttraumatische stressstoornis (PTSS)?

是

geen

是

geen

Heeft u last van bloedarmoede, hemofilie of een andere bloedziekte dan het verworven immunodeficiëntiesyndroom (AIDS) en het humaan immunodeficiëntievirus (HIV)?Bloedarmoede, hemofilie of andere bloedstoornissen dan Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), Human Immunodeficiency Virus (HIV)?

是

geen

Verworven immunodeficiëntiesyndroom (AIDS) of AIDS-gerelateerd syndroom (ARC)?Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) of AIDS Related Complex (ARC)?

是

geen

Diabetes of hoge bloedsuikerspiegel?Diabetes of hoge bloedsuikerspiegel?

是

geen

Zijn er kankers, poliepen en andere tumoren?Kanker, poliep, andere tumoren?

是

geen

Amputatie vanwege ziekte of andere medische aandoening?Amputatie door ziekte of andere medische aandoening?

是

geen

Ziekte van Parkinson, spierdystrofie, ziekte van Huntington, motorneuronziekte, ziekte van Lou Gehrig (ALS) of multiple sclerose?Ziekte van Parkinson, spierdystrofie, Huntington's Chorea, Motor Neuron Disease, Lou Gehrig's Disease (ALS) of Multiple Sclerose?

是

geen

Heeft u in de afgelopen 10 jaar marihuana, cocaïne, heroïne of een ander illegaal of gereguleerd middel gebruikt, uw inname van alcohol of drugs stopgezet of verminderd op advies van een arts, medicijnen die niet door een arts zijn voorgeschreven, of bent u lid geworden van een steungroep zoals NA of AA?Heeft u in de afgelopen 10 jaar marihuana, cocaïne, heroïne of een andere illegale drug of gereguleerde stof gebruikt, heeft u het advies gekregen van een arts om de inname van alcohol of drugs te staken of te verminderen, heeft u drugs gebruikt die niet door een arts zijn voorgeschreven, of bent u lid geweest van een steungroep zoals NA of AA?

是

geen

Overleg gehad met een andere arts dan uw persoonlijke arts, of een röntgenfoto, elektrocardiogram, hartkatheterisatie of andere diagnostische test ondergaan, anders dan testen op het humaan immunodeficiëntievirus (AIDS-virus), in de afgelopen 5 jaar?Geraadpleegd met een andere arts dan uw persoonlijke arts of röntgenfoto's, elektrocardiogrammen, hartkatheterisatie of andere diagnostische tests ondergaan, met uitzondering van tests voor blootstelling aan het humaan immunodeficiëntievirus (aidsvirus)?

是

geen

Bent u in de afgelopen 5 jaar opgenomen in een ziekenhuis, kreeg u het advies of was u van plan enige vorm van observatie, operatie of behandeling te ondergaan?Bent u opgenomen in een ziekenhuis, of bent u geadviseerd of bent u van plan om naar een ziekenhuis te gaan voor observatie, operatie of behandeling van welke aard dan ook?

是

geen

Heeft u afspraken met een arts of medische professional?Heeft u nog lopende afspraken met een medische professional?

是

geen

Is bij een ouder, broer of zus de diagnose gesteld door een arts of behandeld voor kanker, hartaandoeningen, de ziekte van Huntington of polycystische nierziekte?Is een ouder of broer of zus gediagnosticeerd of behandeld door een gezondheidswerker voor kanker, hartziekte, de ziekte van Huntington of polycystische nierziekte?

是

geen

Maakt u momenteel gebruik of heeft u het gebruik nodig van een rolstoel, rollator, wandelstok, ziekenhuisbed, dialyseapparaat, zuurstofbeademingsapparaat, elektrisch wagentje of traplift?Gebruik of gebruik je een rolstoel, rollator, wandelstok, ziekenhuisbed, dialyseapparaat, beademingsapparaat zuurstof, gemotoriseerde kar of traplift?

是

geen

Heeft u op dit moment hulp, hulp of begeleiding nodig bij: baden, eten, aankleden, toiletgebruik, lopen, bewegen of poepen?Hulp, assistentie of toezicht nodig bij: wassen, eten, aankleden, toiletgang, lopen, verplaatsen of continentie behouden?

是

geen

Heeft u momenteel hulp, hulp of toezicht nodig bij: het innemen van medicijnen, het doen van huishoudelijke taken, het doen van de was, boodschappen doen of het bereiden van maaltijden?Hulp, assistentie of begeleiding nodig bij: medicijnen innemen, huishoudelijk werk doen, de was doen, boodschappen doen of maaltijden bereiden?

是

geen

Bent u ooit door een medische professional gediagnosticeerd, behandeld, positief getest of medisch geraadpleegd vanwege: een val, verlamming, gevoelloosheid, trillingen, onbalans of een aandoening die resulteert in beperkte beweging?Bent u ooit gediagnosticeerd, behandeld, positief getest op of medisch advies gekregen van een lid van de medische wereld voor: vallen, verlamming, gevoelloosheid, bevingen, onbalans of een aandoening die bewegingsbeperking veroorzaakt?

是

geen

Bent u ooit door een medische professional gediagnosticeerd, behandeld, positief getest of medisch geraadpleegd voor: geheugenverlies, verwarring, geheugenverlies?Bent u ooit gediagnosticeerd, behandeld, positief getest op of medisch advies gekregen van een medisch deskundige voor: geheugenverlies, verwardheid, geheugenverlies?

是

geen

Handtekening | Ik begrijp dat bovenstaande informatie vrijwillig wordt verstrekt en alleen door verzekeringsagentschappen of makelaars zal worden gebruikt om mij te helpen bij het selecteren en vergelijken van producten die aan mijn eigen eisen voldoen op basis van deze informatie.Handtekening | Ik heb begrepen dat de bovenstaande informatie vrijwillig wordt verstrekt en alleen wordt gebruikt door verzekeringsmakelaars of tussenpersonen om mij te helpen bij het kiezen en vergelijken van producten die aan mijn eigen eisen voldoen op basis van deze informatie.