Niat untuk Memohon Borang - Panduan untuk Insurans Hayat di Amerika Syarikat©️

Terima kasih kerana berhubung dengan kami. Kami akan membalas anda sebentar lagi.

https://thelifetank.com/wp-content/plugins/nex-forms-express-wp-form-builder

palsu

mesej

https://thelifetank.com/wp-admin/admin-ajax.php

https://thelifetank.com/zh-tw/demo-applyform

yes

fadeIn

fadeOut

*NamaNama Sah / Nama Akhir Pertama

JantinaJantina

Negara/Negeri LahirNegara / Negeri Lahir

alamat keluargaAlamat Rumah (Jalan, Bandar, Negeri & Zip)

tarikh lahirTarikh Lahir

nombor keselamatan sosial

Nombor hubungan utama

Nombor hubungan kedua

Alamat e-mel (untuk tandatangan elektronik, hanya gunakan pembekal mel A.S.)

Adakah anda warganegara AS?

Negeri di mana lesen memandu dikeluarkan

nombor lesen memandu

Nama pekerja

Jawatan dan huraian kerja ringkas

Tarikh pekerjaan (mm/dd/yy)

Pendapatan tahunan

Anggaran jumlah nilai aset rumahBiasanya lebih besar daripada jumlah yang diinsuranskan, ia boleh diinsuranskan

Pemilikan polisi adalah

orang yang diinsuranskan sendiri

individu lain

syarikat

rakan kongsi

amanah

Nama penerima utama

Alamat, nombor telefon dan tarikh lahir

nombor keselamatan sosial

(Hubungan) Adakah dia milik anda?

Nisbah pengagihan tuntutan

Nama benefisiari berurutan

Alamat, nombor telefon dan tarikh lahir

nombor keselamatan sosial

(Hubungan) Adakah dia milik anda?

Nisbah pengagihan tuntutan

Adakah pemegang polisi sudah mempunyai anuiti, insurans hayat atau insurans hilang upaya? Atau adakah dia memohon insurans serupa daripada syarikat kita atau syarikat lain pada masa yang sama?

是

否

Adakah pemegang polisi berhasrat untuk menggunakan polisi yang dipohon untuk menggantikan polisi insurans atau anuiti sedia ada yang lain?

是

否

Dalam tempoh dua tahun akan datang, adakah pemegang polisi merancang untuk melancong atau tinggal di luar Amerika Syarikat atau Kanada?

是

否

Dalam tempoh lima tahun yang lalu, adakah pemegang polisi telah belajar menerbangkan pesawat, menjadi anak kapal di mana-mana pesawat, atau bercadang untuk melakukannya dalam tempoh dua tahun akan datang?

是

否

Dalam tempoh lima tahun yang lalu, pemegang polisi telah terlibat dalam sukan permotoran atau perlumbaan (kereta, trak, motosikal, bot, dll.); mendaki batu atau mendaki gunung; selam kulit atau skuba; penerbangan (meluncur, terjun udara, terjun udara, ultralight, tinggi- terbang, Belon terma) atau mempunyai niat untuk berbuat demikian dalam dua tahun akan datang?

是

否

Semasa memohon insurans pada masa lalu, pernahkah anda meminta syarikat insurans anda mengubah suai atau melaraskan penarafan anda, adakah anda telah dinafikan insurans, ditangguhkan atau ditarik balik permohonan insurans anda?

是

否

Adakah anda telah memfailkan perlindungan kebankrapan atau bercadang untuk mendapatkan perlindungan kebankrapan dalam tempoh 12 bulan akan datang?

是

否

Adakah anda telah dibatalkan lesen memandu anda atau telah didakwa atau disabitkan dengan DUI atau kesalahan memandu lain dalam tempoh lima tahun yang lalu?

是

否

Sabit kesalahan jenayah atau salah laku, atau sedang dipenjarakan, dalam parol atau percubaan?

是

否

Adakah pemegang polisi anggota aktif tentera, Pengawal Kebangsaan atau Simpanan A.S.?

是

否

Adakah mana-mana pihak selain daripada pemilik tersenarai atau benefisiari berhasrat untuk memperoleh apa-apa hak, hak milik atau kepentingan dalam polisi ini?

是

否

Adakah pemilik polisi atau pemegang polisi berhasrat untuk membayar polisi melalui pembiayaan atau perjanjian pinjaman?

是

否

Adakah pembayaran (tunai, perkhidmatan, dsb.) diterima daripada mana-mana orang atau entiti lain semasa proses permohonan sebagai insentif untuk meneruskan transaksi ini?

是

否

Pernahkah anda terlibat dalam sebarang perbincangan mengenai kemungkinan penjualan atau pemindahan polisi ini kepada pihak ketiga yang tidak berkaitan, seperti (tetapi tidak terhad kepada) syarikat insurans hayat atau kumpulan pelabur?

是

否

Ketinggian

berat badan

Adakah berat badan anda berubah dengan ketara dalam tempoh 12 bulan yang lalu?

有

Tidak

Nama, alamat dan nombor hubungan doktor keluarga(Jika tiada, sila isikan tiada)

masa lawatan terakhir

Sebab lawatan & keputusan akhir(seperti "biasa", "hasil perlu terus diperhatikan")

Nama, alamat, nombor telefon, masa perundingan, sebab perundingan dan keputusan doktor pakar yang dilihat dalam tempoh 2 tahun yang lalu(Jika tiada, sila isikan tiada; jika terdapat lebih daripada satu, sila senaraikan secara berasingan)

Pernahkah anda menggunakan sebarang tembakau atau produk yang mengandungi nikotin dalam tempoh 5 tahun yang lalu?

有

Tidak

Jika ya, isikan nama produk, kekerapan penggunaan dan masa terakhir penggunaan(Jika tidak, sila biarkan kosong)

Dalam tempoh 10 tahun yang lalu, adakah anda telah didiagnosis, dirawat atau diberi ubat untuk mana-mana keadaan berikut:

Adakah terdapat sebarang penyakit atau kelainan jantung, sistem peredaran darah, tekanan darah tinggi, kolesterol tinggi, degupan jantung yang tidak teratur, murmur, demam reumatik, penyakit arteri koronari, sakit dada, angina, serangan iskemia sementara atau strok?Mana-mana penyakit atau keadaan abnormal jantung, sistem peredaran darah, tekanan darah tinggi, kolesterol tinggi, degupan jantung tidak teratur, murmur, demam reumatik, penyakit arteri koronari, sakit dada, angina, serangan iskemia sementara atau strok?

是

否

Adakah anda mempunyai sebarang penyakit paru-paru atau pernafasan, apnea tidur, emfisema, asma, bronkitis, batuk kering, sesak nafas, alahan hidung atau tekak atau penyakit?Mana-mana penyakit paru-paru atau sistem pernafasan, apnea tidur, emfisema, asma, bronkitis, batuk kering, sesak nafas, alahan atau gangguan pada hidung atau tekak?

是

否

Adakah anda mempunyai sebarang gangguan pencernaan, termasuk ulser, senak kronik, hati, perut, penyakit usus atau pankreas, hepatitis, sirosis, jaundis, penyakit esofagus, penyakit pundi hempedu atau penyakit kolon?Mana-mana penyakit sistem penghadaman, termasuk ulser, senak kronik, hati, perut, usus atau gangguan pankreas, hepatitis, sirosis, jaundis, gangguan esofagus, gangguan pundi hempedu atau gangguan kolon?

是

否

Adakah anda mengalami gangguan saraf, pening, sawan, sawan, lumpuh, kekeliruan, penyakit otak atau mata, atau sakit kepala?Sebarang gangguan sistem saraf, pening, epilepsi, sawan, lumpuh, tidak sedarkan diri, gangguan otak atau mata, atau sakit kepala?

是

否

Mempunyai penyakit tulang belakang, pinggul, lutut, bahu, belakang, tulang, otot, arthritis, reumatik, sendi, kulit, tiroid, gout atau kelenjar lain?Mana-mana tulang belakang, pinggul, lutut, bahu, belakang, tulang, otot, arthritis, reumatik, sendi, kulit, tiroid, gout atau gangguan kelenjar lain?

是

否

Adakah terdapat gangguan saluran kencing, termasuk protein, gula atau darah dalam air kencing, jangkitan buah pinggang atau batu, penyakit atau penyakit pada payudara, prostat, atau pundi kencing atau organ pelvis?Mana-mana penyakit sistem kencing termasuk protein, gula atau darah dalam air kencing, jangkitan buah pinggang atau batu, gangguan atau penyakit pada payudara, prostat atau pundi kencing, atau organ pelvis?

是

否

Mengalami sebarang kemurungan, gangguan kebimbangan, gangguan bipolar, skizofrenia, gangguan kekurangan perhatian (ADD), atau sebarang keadaan perkembangan atau psikologi lain, termasuk kehilangan ingatan, penyakit Alzheimer, demensia atau gangguan tekanan selepas trauma (PTSD)?Sebarang kemurungan, kebimbangan, bipolar, skizofrenia, gangguan kekurangan perhatian (ADD), atau sebarang keadaan perkembangan atau psikologi lain termasuk kehilangan ingatan, Alzheimer, Demensia atau Gangguan Tekanan Selepas Trauma (PTSD)?

是

否

是

否

Mana-mana anemia, hemofilia atau gangguan darah selain daripada sindrom kekurangan imun yang diperolehi (AIDS), virus kekurangan daya tahan manusia (HIV)?Sebarang anemia, hemofilia atau gangguan darah selain daripada Sindrom Kurang Daya Tahan Penyakit (AIDS), Virus Kurang Daya Tahan Manusia (HIV)?

是

否

Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) atau sindrom berkaitan AIDS (ARC)?Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) atau Kompleks Berkaitan AIDS (ARC)?

是

否

Diabetes, atau gula darah tinggi?Diabetes atau gula darah tinggi?

是

否

Ada kanser, polip dan tumor lain?Ada kanser, polip, tumor lain?

是

否

Amputasi kerana penyakit atau keadaan perubatan lain?Amputasi kerana penyakit atau keadaan perubatan lain?

是

否

Penyakit Parkinson, distrofi otot, penyakit Huntington, penyakit neuron motor, penyakit Lou Gehrig (ALS) atau multiple sclerosis?Penyakit Parkinson, Distrofi Otot, Huntington's Chorea, Penyakit Neuron Motor, Penyakit Lou Gehrig (ALS), atau Multiple Sclerosis?

是

否

Dalam 10 tahun yang lalu, adakah anda menggunakan ganja, kokain, heroin, atau apa-apa bahan haram atau terkawal lain, menghentikan atau mengurangkan pengambilan alkohol atau dadah dengan nasihat doktor, ubat-ubatan yang tidak ditetapkan oleh doktor Atau menjadi ahli kumpulan sokongan seperti NA atau AA?Dalam tempoh 10 tahun yang lalu, adakah anda menggunakan ganja, kokain, heroin, atau mana-mana ubat terlarang atau bahan terkawal lain, dinasihatkan oleh doktor untuk menghentikan atau mengurangkan pengambilan alkohol atau dadah, menggunakan ubat yang tidak ditetapkan oleh doktor, atau menjadi ahli kumpulan sokongan seperti NA atau AA?

是

否

Rundingan dengan doktor selain daripada doktor peribadi anda atau menjalani X-ray, elektrokardiogram, kateterisasi jantung, atau ujian diagnostik lain, selain daripada ujian untuk virus kekurangan daya tahan manusia (virus AIDS), dalam tempoh 5 tahun yang lalu ?Berunding dengan pakar perubatan selain daripada doktor peribadi anda atau menjalani x-ray, elektrokardiogram, kateterisasi jantung atau ujian diagnostik lain, tidak termasuk ujian untuk pendedahan kepada Human Immunodeficiency Virus (Virus AIDS)?

是

否

Adakah anda telah dimasukkan ke hospital, dinasihatkan atau dirancang untuk menjalani sebarang bentuk pemerhatian, pembedahan atau rawatan dalam tempoh 5 tahun yang lalu?Telah dimasukkan ke hospital, atau telah dinasihatkan atau merancang untuk memasuki hospital untuk pemerhatian, pembedahan atau rawatan dalam apa jua bentuk?

是

否

Adakah anda mempunyai sebarang temu janji dengan doktor atau profesional perubatan?Adakah anda mempunyai sebarang temujanji yang belum selesai dengan mana-mana profesional perubatan?

是

否

Adakah ibu bapa atau adik-beradik telah didiagnosis oleh doktor atau dirawat untuk kanser, penyakit jantung, penyakit Huntington atau penyakit buah pinggang polikistik?Adakah ibu bapa atau adik-beradik telah didiagnosis atau dirawat oleh profesional kesihatan untuk kanser, penyakit jantung, Penyakit Huntington atau penyakit buah pinggang polikistik?

是

否

Adakah anda sedang menggunakan atau memerlukan penggunaan kerusi roda, pejalan kaki, tongkat berbilang serampang, katil hospital, mesin dialisis, oksigen alat pernafasan, troli elektrik atau lif tangga?Menggunakan atau memerlukan penggunaan kerusi roda, pejalan kaki, tongkat berbilang serampang, katil hospital, mesin dialisis, oksigen pernafasan, troli bermotor atau lif tangga?

是

否

Adakah anda kini memerlukan bantuan, bantuan atau pengawasan dengan: mandi, makan, berpakaian, menggunakan tandas, berjalan, bergerak atau membuang air besar?Perlukan bantuan, bantuan atau penyeliaan untuk: mandi, makan, berpakaian, tandas, berjalan, memindahkan atau mengekalkan pantang?

是

否

Adakah anda memerlukan bantuan, bantuan atau pengawasan pada masa ini dengan: mengambil ubat, melakukan kerja rumah, mencuci pakaian, membeli-belah, atau menyediakan makanan?Perlukan bantuan, bantuan atau penyeliaan dalam: mengambil ubat, melakukan kerja rumah, mencuci pakaian, membeli-belah atau penyediaan makanan?

是

否

Pernahkah anda didiagnosis, dirawat, diuji positif atau menerima perundingan perubatan oleh profesional perubatan untuk: jatuh, lumpuh, kebas, gegaran, ketidakseimbangan atau sebarang keadaan yang mengakibatkan pergerakan terhad?Adakah anda pernah didiagnosis, dirawat, diuji positif, atau diberi nasihat perubatan oleh ahli profesion perubatan untuk: Jatuh, Lumpuh, Kebas, Gegaran, Ketidakseimbangan, atau sebarang keadaan yang menyebabkan pergerakan terhad?

是

否

Pernahkah anda didiagnosis oleh profesional perubatan, dirawat, diuji positif, atau menerima perundingan perubatan untuk: kehilangan ingatan, kekeliruan, amnesia?Adakah anda pernah didiagnosis, dirawat, diuji positif, atau diberi nasihat perubatan oleh ahli profesion perubatan untuk: kehilangan ingatan, kekeliruan, amnesia?

是

否

Tandatangan | Saya faham bahawa maklumat di atas disediakan secara sukarela dan hanya akan digunakan oleh agensi insurans atau broker untuk membantu saya memilih dan membandingkan produk yang memenuhi keperluan saya sendiri berdasarkan maklumat ini.Tandatangan | Saya telah memahami bahawa maklumat di atas diberikan secara sukarela dan hanya digunakan oleh firma pembrokeran insurans atau broker ejen untuk membantu saya memilih dan membandingkan produk yang memenuhi keperluan saya sendiri berdasarkan maklumat ini.