申请意向表格 - 美国人寿保险指南©️

Thank you for connecting with us. We will respond to you shortly.

https://thelifetank.com/wp-content/plugins/nex-forms-express-wp-form-builder

false

message

https://thelifetank.com/wp-admin/admin-ajax.php

https://thelifetank.com/demo-applyform

yes

fadeIn

fadeOut

*姓名Legal Name / First Last Name

性别Gender

出生国家 / 州Birth Country / State

家庭地址Home Address（Street, City, State & Zip）

出生年月日Date of Birth

社会安全号码

主要联系电话

次要联系电话

电子邮件地址（用于电子签名，只能使用美国邮件服务商）

是美国公民吗？

驾照签发的州

驾照号码

雇主名称

职位及简单工作描述

雇佣日期(mm/dd/yy)

年收入

家庭资产总值预估通常大于保额具备可保性

保单的所有权是

投保人本人

其他个人

公司

合伙人

信托

主要受益人名称

地址，电话，及出生年月日

社会安全号码

（关系）他/她是您的？

理赔金分配比例

顺位受益人名称

地址，电话，及出生年月日

社会安全号码

（关系）他/她是您的？

理赔金分配比例

投保人是否已经有年金，人寿保险或伤残保险? 或与此同时，正在申请本公司或其他公司的同类保险？

是

否

投保人是够打算用正在申请的保单，来替代现有的其他保险或年金保单？

是

否

在接下来的两年内，投保人打算在美国或加拿大以外旅行或居住吗？

是

否

在过去5年里，投保人学习或驾驶飞机，或曾是任何飞机的机组成员，或打算在接下来的两年内做出上述活动？

是

否

在过去的五年中，投保人从事赛车运动或赛车（汽车，卡车，摩托车，轮船等）；攀岩或登山；皮肤或水肺潜水；航空（滑翔，跳伞，跳伞，超轻，高飞，热气球）或具有未来两年有意这样做吗？

是

否

有没有过去投保时，被保险公司修改或调整评级，被拒保，推迟或撤回保险申请的行为？

是

否

是否申请过破产保护，或有意在接下来的12个月内寻求破产保护？

是

否

在过去的五年中，是够被吊销过驾照，或因酒后驾车或其他违法驾驶行为被指控或被定罪？

是

否

是否被判重罪或轻罪，或目前被监禁，假释或缓刑？

是

否

投保人是美国现役军人，国名警卫队，或预备役人员吗？

是

否

除列出的所有者或受益人外，是否有其他任何一方有意获得这张保单中的任何权利，所有权或权益？

是

否

保单所有权或投保人是否打算通过融资或贷款协议来支付此保单？

是

否

在申请过程中，是否收到来自任何其他个人或实体的付款（现金，服务等），以激励进行此交易？

是

否

您是否参与过有关此保单可能出售或转让给无关的第三方（例如（但不限于）人寿保险公司或投资者集团）的任何讨论？

是

否

身高

体重

在过去的12个月里，体重有没有明显的变化？

有

没有

家庭医生姓名，地址，及联系电话(如无，请填写无)

最后一次拜访的时间

拜访的原因 & 最后的结果(如“正常”，“结果需继续观察”)

过去2年内看诊的专科医生姓名，地址，联系电话，看诊时间，以及看诊原因及结果(如无，请填写无；如有多个，请具体分别列出)

在过去的5年里，使用过任何烟草或含尼古丁的产品？

有

没有

如果有，填写产品名称，使用频率，最后一次使用的时间(如无，请留空白)

在过去的10年里，对于下面的情况，你是否被确诊过，或接受治疗，或接受处方药治疗：

心脏，循环系统，高血压，高胆固醇，心律不齐，杂音，风湿热，冠状动脉疾病，胸痛，心绞痛，短暂性脑缺血发作或中风有任何疾病或异常吗？Any disease or abnormal condition of the heart, circulatory system, high blood pressure, high cholesterol, irregular heartbeat, murmur, rheumatic fever, coronary artery disease, chest pain, angina, transient ischemic attack or stroke?

是

否

是否有任何肺部或呼吸系统疾病，睡眠呼吸暂停，肺气肿，哮喘，支气管炎，肺结核，呼吸急促，鼻子或喉咙过敏或疾病？Any disease of the lungs or respiratory system, sleep apnea, emphysema, asthma, bronchitis, tuberculosis, shortness of breath, allergies or disorder of the nose or throat?

是

否

是否有任何消化系统疾病，包括溃疡，慢性消化不良，肝，胃，肠或胰腺疾病，肝炎，肝硬化，黄疸，食道疾病，胆囊疾病或结肠疾病？Any digestive system disease, including ulcer, chronic indigestion, liver, stomach, intestine or pancreas disorder, hepatitis, cirrhosis, jaundice, esophagus disorder, gallbladder disorder, or colon disorder?

是

否

是否有神经系统疾病，头晕目眩，癫痫，抽搐，瘫痪，神志不清，大脑或眼部疾病或头痛？Any disorder of the nervous system, dizzy spells, epilepsy, convulsions, paralysis, unconsciousness, brain or eye disorders, or headaches?

是

否

是否有脊椎，臀部，膝盖，肩膀，背部，骨骼，肌肉，关节炎，风湿病，关节，皮肤，甲状腺，痛风或其他腺体疾病？Any spine, hip, knee, shoulder, back, bones, muscles, arthritis, rheumatism, joints, skin, thyroid, gout or other gland disorder?

是

否

是否存在泌尿系统疾病，包括蛋白质，尿液中的糖或血液，肾脏感染或结石，乳房，前列腺或膀胱或盆腔器官的疾病或疾病？Any urinary system disease including protein, sugar or blood in urine, kidney infection or stones, disorder or disease of the breast, prostate or bladder, or pelvic organs?

是

否

是否有任何抑郁症，焦虑症，躁郁症，精神分裂症，注意力缺陷障碍（ADD）或任何其他发展或心理疾病，包括记忆力减退，阿尔茨海默氏病，痴呆症或创伤后应激障碍（PTSD）？Any depression, anxiety, bipolar, schizophrenia, attention deficit disorder (ADD), or any other developmental or psychological condition including memory loss, Alzheimer's, Dementia, or Post Traumatic Stress Disorder (PTSD)?

是

否

是

否

除获得性免疫缺陷综合症（AIDS），人类免疫缺陷病毒（HIV）以外的任何贫血，血友病或血液疾病？Any anemia, hemophilia or disorders of the blood other than Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), Human Immunodeficiency Virus (HIV)?

是

否

获得性免疫缺陷综合症（AIDS）或AIDS相关综合症（ARC）？Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) or AIDS Related Complex (ARC)?

是

否

糖尿病，或高血糖？Diabetes or high blood sugar?

是

否

任何癌症，息肉和其他肿瘤？Any cancer, polyp, other tumors?

是

否

因疾病或其他医疗状况而截肢？Amputation due to disease or other medical condition?

是

否

帕金森氏病，肌肉营养不良，亨廷顿舞蹈病，运动神经元疾病，娄格里格氏病（ALS）或多发性硬化症？Parkinson's disease, Muscular Dystrophy, Huntington's Chorea, Motor Neuron Disease, Lou Gehrig's Disease (ALS), or Multiple Sclerosis?

是

否

在过去的10年中，您是否曾使用过大麻，可卡因，海洛因或任何其他非法药物或管制药物，在医生的建议下应停止或减少酒精或药物的摄入量，未由医生处方的药物或成为该组织的成员一个支持小组，例如NA或AA？In the past 10 years have you used marijuana, cocaine, heroin, or any other illicit drug or controlled substance, been advised by a physician to discontinue or reduce alcohol or drug intake, used drugs not prescribed by a physician, or been a member of a support group such as NA or AA?

是

否

在过去的5年中，向您的私人医生以外的医生咨询过，或者进行了X光检查，心电图检查，心脏导管检查或其他诊断检查，但不包括接受人类免疫缺陷病毒（AIDS病毒）的检查？Consulted with a physician other than your personal physician or had x-rays, electrocardiograms, heart catheterization or other diagnostic tests, not including tests for exposure to the Human Immunodeficiency Virus (AIDS Virus)?

是

否

在过去的5年中，被送进医院，或被建议或计划进入医院进行任何形式的观察，手术或治疗？Been admitted to a hospital, or been advised or plan to enter a hospital for observation, operation or treatment of any kind?

是

否

您是否有任何和医生或医疗专业人员的预约看诊？Do you have any pending appointments with any medical professional?

是

否

父母或兄弟姐妹是否被医生诊断为或接受了癌症，心脏病，亨廷顿舞蹈病或多囊性肾病的治疗？Has a parent or sibling been diagnosed or treated by a health professional for cancer, heart disease, Huntington's Disease or polycystic kidney disease?

是

否

你现在是否使用或要求使用轮椅，助行器，多叉拐杖，医院病床，透析机，呼吸器氧气，电动推车或楼梯升降机？Use or require the use of a wheelchair, walker, multi-prong cane, hospital bed, dialysis machine, respirator oxygen, motorized cart or stair lift?

是

否

你现在是否在以下方面需要帮助，协助或监督：洗澡，饮食，穿衣，上厕所，散步，移动或大小便？Need help, assistance or supervision for: bathing, eating, dressing, toileting, walking, transferring, or maintaining continence?

是

否

你现在是否在以下方面需要帮助，协助或监督：服药，做家务，洗衣服，购物或准备饭菜？Need help, assistance or supervision in: taking medication, doing housework, laundry, shopping or meal preparation?

是

否

您是否曾经被医学专业人士诊断，治疗过，测试呈阳性或曾因以下原因接受过医学咨询：跌倒，瘫痪，麻木，震颤，失衡或任何导致运动受限的状况？Have you ever been diagnosed, treated, tested positive for, or been given medical advice by a member of the medical profession for: Falls, Paralysis, Numbness, Tremors, Imbalance, or any condition which causes limited motion?

是

否

您是否曾经被医学专业人士诊断，治疗过，测试呈阳性或因以下原因接受过医学咨询：记忆力减退，精神错乱，健忘症？Have you ever been diagnosed, treated, tested positive for, or been given medical advice by a member of the medical profession for: memory loss, confusion, amnesia?

是

否

签字｜我已了解以上信息是处于自愿提供，仅用于保险代理经纪行或代理经纪人根据此信息，帮助我选择和比较符合我自身要求的产品。Signature ｜ I have understood that the above information is provided voluntarily and is only used by insurance brokerage firms or agent brokers to help me choose and compare products that meet my own requirements based on this information.