نموذج نية التقديم - دليل التأمين على الحياة في الولايات المتحدة©️

شكرا لتواصلكم معنا وسنرد عليكم قريبا.

https://thelifetank.com/wp-content/plugins/nex-forms-express-wp-form-builder

زائف

الرسالة

https://thelifetank.com/wp-admin/admin-ajax.php

https://thelifetank.com/demo-applyform

نعم فعلا

اختفي

الاختفاء التدريجي

* 姓名الاسم القانوني / اسم العائلة الأول

性别الجنس

بلد / ولاية الميلادبلد الميلاد / الولاية

عنوان العائلةعنوان المنزل （Street، City، State & Zip

تاريخ الميلادتاريخ الميلاد

رقم الضمان الاجتماعي

رقم الاتصال الرئيسي

رقم هاتف ثانوي

عنوان البريد الإلكتروني (للتوقيع الإلكتروني ، خدمة البريد الأمريكية فقط)

هل أنت مواطن أمريكي؟

الدولة التي تم إصدار رخصة القيادة فيها

رقم رخصة القيادة

اسم الموظف

المسمى الوظيفي والوصف الوظيفي المختصر

تاريخ التوظيف (mm / dd / yy)

الدخل السنوي

إجمالي أصول الأسرة المقدرةعادة ما يكون مبلغ التأمين أكبر من مبلغ التأمين

ملكية السياسة

حامل الوثيقة نفسه

أفراد آخرين

公司

合伙人

ثقة

اسم المستفيد الأساسي

العنوان ورقم الهاتف وتاريخ الميلاد

رقم الضمان الاجتماعي

(علاقة) هل هو / هي ملكك؟

نسبة توزيع المطالبات

اسم المستفيد التسلسلي

العنوان ورقم الهاتف وتاريخ الميلاد

رقم الضمان الاجتماعي

(علاقة) هل هو / هي ملكك؟

نسبة توزيع المطالبات

هل يمتلك حامل البوليصة بالفعل تأمينًا سنويًا أو تأمينًا على الحياة أو تأمينًا ضد العجز؟ أو في نفس الوقت ، يتقدم بطلب للحصول على تأمين مماثل من شركتنا أو شركات أخرى؟

是

否

هل يخطط حامل الوثيقة لاستخدام السياسة قيد التطبيق لاستبدال بوالص التأمين أو الأقساط السنوية الأخرى الحالية؟

是

否

هل يخطط حامل الوثيقة للسفر أو العيش خارج الولايات المتحدة أو كندا خلال العامين المقبلين؟

是

否

في السنوات الخمس الماضية ، هل قام حامل الوثيقة بدراسة أو قيادة طائرة ، أو كان أحد أفراد طاقم أي طائرة ، أو ينوي القيام بذلك خلال العامين المقبلين؟

是

否

في السنوات الخمس الماضية ، هل شارك حامل الوثيقة في رياضة السيارات أو السباقات (السيارات والشاحنات والدراجات النارية والقوارب ، وما إلى ذلك) ؛ تسلق الصخور أو تسلق الجبال ؛ الجلد أو الغطس ؛ الطيران (الطيران الشراعي ، القفز بالمظلات ، القفز بالمظلات ، الخفة ، الطيران العالي ، نفخ الهواء الساخن) أم لديه النية للقيام بذلك في العامين المقبلين؟

是

否

هل قامت شركة التأمين بتعديل التصنيف أو تعديله أو رفضه أو تأجيله أو سحب طلب التأمين في الماضي؟

是

否

هل سبق لك أن تقدمت بطلب للحصول على الحماية من الإفلاس ، أو تنوي السعي للحصول عليها خلال الـ 12 شهرًا القادمة؟

是

否

هل تم تعليق رخصة قيادتك ، أو تم اتهامك أو إدانتك بارتكاب وثيقة الهوية الوحيدة أو مخالفة قيادة أخرى خلال السنوات الخمس الماضية؟

是

否

المحكوم عليه بجناية أو جنحة أو مسجون حالياً تحت المراقبة أو بالإفراج المشروط؟

是

否

هل حامل الوثيقة هو عضو عسكري أمريكي في الخدمة الفعلية أم الحرس الوطني أم الاحتياط؟

是

否

هل هناك أي طرف آخر غير المالك أو المستفيد المدرج ينوي الحصول على أي حق أو سند ملكية أو مصلحة في هذه السياسة؟

是

否

هل ينوي عنوان الوثيقة أو حامل الوثيقة دفع ثمن الوثيقة من خلال اتفاقية تمويل أو قرض؟

是

否

أثناء عملية تقديم الطلب ، هل تم استلام المدفوعات (النقدية ، والخدمات ، وما إلى ذلك) من أي شخص أو كيان آخر كحافز لهذه المعاملة؟

是

否

هل شاركت في أي مناقشات بخصوص البيع أو النقل المحتمل لهذه البوليصة إلى طرف ثالث غير ذي صلة مثل (على سبيل المثال لا الحصر) شركة تأمين على الحياة أو مجموعة مستثمرين؟

是

否

ارتفاع

وزن الجسم

هل حدث تغير ملحوظ في الوزن خلال الاثني عشر شهرًا الماضية؟

有

没有

اسم طبيب العائلة وعنوانه ورقم هاتفه(إذا لم يكن هناك شيء ، يرجى ملء لا شيء)

وقت الزيارة الأخيرة

سبب الزيارة والنتيجة النهائية(مثل "طبيعية" ، "يجب ملاحظة النتائج")

الأسماء والعناوين وأرقام الاتصال ووقت الزيارات وأسباب ونتائج زيارات المتخصصين في العامين الماضيين(إذا لم يكن هناك شيء ، يرجى ملء أي شيء ؛ إذا كان هناك أكثر من واحد ، يرجى سردها بشكل منفصل)

في السنوات الخمس الماضية ، هل استخدمت أيًا من منتجات التبغ أو النيكوتين؟

有

没有

إذا كانت الإجابة بنعم ، فقم بتعبئة اسم المنتج ، وتكرار الاستخدام ، ووقت الاستخدام الأخير(إذا لم يكن هناك أي شيء ، يرجى تركه فارغًا)

في السنوات العشر الماضية ، هل تم تشخيصك أو علاجك أو وصفك للأدوية من أجل:

القلب ، الدورة الدموية ، ارتفاع ضغط الدم ، ارتفاع الكوليسترول ، عدم انتظام ضربات القلب ، النفخات ، الحمى الروماتيزمية ، مرض الشريان التاجي ، ألم الصدر ، الذبحة الصدرية ، النوبة الإقفارية العابرة أو السكتة الدماغية هل لديك أي مرض أو شذوذ؟أي مرض أو حالة غير طبيعية في القلب أو الدورة الدموية أو ارتفاع ضغط الدم أو ارتفاع الكوليسترول أو عدم انتظام ضربات القلب أو النفخة أو الحمى الروماتيزمية أو أمراض الشرايين التاجية أو آلام الصدر أو الذبحة الصدرية أو النوبة الإقفارية العابرة أو السكتة الدماغية؟

是

否

هل تعاني من أي مرض في الرئة أو الجهاز التنفسي ، أو توقف التنفس أثناء النوم ، أو انتفاخ الرئة ، أو الربو ، أو التهاب الشعب الهوائية ، أو السل ، أو ضيق التنفس ، أو حساسية الأنف أو الحلق ، أو المرض؟أي مرض في الرئتين أو الجهاز التنفسي أو انقطاع النفس أثناء النوم أو انتفاخ الرئة أو الربو أو التهاب الشعب الهوائية أو السل أو ضيق التنفس أو الحساسية أو اضطراب الأنف أو الحلق؟

是

否

هل تعاني من أي مرض في الجهاز الهضمي ، بما في ذلك القرحة ، أو عسر الهضم المزمن ، أو الكبد ، أو المعدة ، أو الأمعاء ، أو البنكرياس ، أو التهاب الكبد ، أو تليف الكبد ، أو اليرقان ، أو مرض المريء ، أو مرض المرارة ، أو أمراض القولون؟هل من أمراض الجهاز الهضمي ، بما في ذلك القرحة ، أو عسر الهضم المزمن ، أو الكبد ، أو المعدة ، أو الأمعاء ، أو البنكرياس ، أو التهاب الكبد ، أو تليف الكبد ، أو اليرقان ، أو اضطراب المريء ، أو اضطراب المرارة ، أو اضطراب القولون؟

是

否

هل لديك اضطراب في الجهاز العصبي ، أو دوار ، أو نوبات ، أو تشنجات ، أو شلل ، أو ارتباك ، أو مرض في المخ أو العين ، أو صداع؟أي اضطراب في الجهاز العصبي ، أو نوبات دوار ، أو صرع ، أو تشنجات ، أو شلل ، أو فقدان للوعي ، أو اضطرابات في المخ أو العين ، أو صداع؟

是

否

العمود الفقري ، الورك ، الركبة ، الكتف ، الظهر ، العظام ، العضلات ، التهاب المفاصل ، الروماتيزم ، المفاصل ، الجلد ، الغدة الدرقية ، النقرس أو أمراض غدية أخرى؟أي العمود الفقري والورك والركبة والكتف والظهر والعظام والعضلات والتهاب المفاصل والروماتيزم والمفاصل والجلد والغدة الدرقية والنقرس أو غيرها من اضطرابات الغدة؟

是

否

هل هناك اضطراب في المسالك البولية بما في ذلك البروتين أو السكر أو الدم في البول أو عدوى الكلى أو الحصى أو مرض أو مرض في الثدي أو البروستاتا أو المثانة أو أعضاء الحوض؟أي مرض في الجهاز البولي بما في ذلك البروتين أو السكر أو الدم في البول أو عدوى الكلى أو الحصى أو اضطراب أو مرض في الثدي أو البروستاتا أو المثانة أو أعضاء الحوض؟

是

否

هل تعاني من أي اكتئاب ، أو قلق ، أو اضطراب ثنائي القطب ، أو انفصام ، أو اضطراب نقص الانتباه (ADD) ، أو أي مرض عقلي أو تنموي آخر ، بما في ذلك فقدان الذاكرة ، أو مرض الزهايمر ، أو الخرف ، أو اضطراب ما بعد الصدمة (PTSD)؟أي اكتئاب أو قلق أو اضطراب ثنائي القطب أو انفصام في الشخصية أو اضطراب نقص الانتباه (ADD) أو أي حالة تنموية أو نفسية أخرى بما في ذلك فقدان الذاكرة أو الزهايمر أو الخرف أو اضطراب ما بعد الصدمة (PTSD)؟

是

否

是

否

هل تعاني من فقر الدم أو الهيموفيليا أو اضطرابات الدم بخلاف متلازمة نقص المناعة المكتسب (الإيدز) أو فيروس نقص المناعة البشرية (HIV)؟هل من فقر دم أو هيموفيليا أو اضطرابات في الدم غير متلازمة نقص المناعة المكتسب (الإيدز) أو فيروس نقص المناعة البشرية (HIV)؟

是

否

متلازمة نقص المناعة المكتسب (الإيدز) أو المركب المرتبط بالإيدز (ARC)؟متلازمة نقص المناعة المكتسب (الإيدز) أو المركب المرتبط بالإيدز (ARC)؟

是

否

مرض السكري أو ارتفاع نسبة السكر في الدم؟مرض السكري أو ارتفاع نسبة السكر في الدم؟

是

否

أي سرطانات ، الاورام الحميدة وأورام أخرى؟أي سرطان ، ورم ، وأورام أخرى؟

是

否

البتر بسبب مرض أو حالة طبية أخرى؟البتر بسبب مرض أو حالة طبية أخرى؟

是

否

مرض باركنسون ، الحثل العضلي ، مرض هنتنغتون ، مرض العصبون الحركي ، مرض لو جيريج (ALS) أو التصلب المتعدد؟مرض باركنسون ، الحثل العضلي ، رقص هنتنغتون ، مرض الخلايا العصبية الحركية ، مرض لو جيريج (ALS) ، أو التصلب المتعدد؟

是

否

في السنوات العشر الماضية ، هل استخدمت الماريجوانا أو الكوكايين أو الهيروين أو أي مادة أخرى غير مشروعة أو خاضعة للرقابة ، أو أوقفت أو قللت من تناولك للكحول أو المخدرات بناءً على نصيحة طبيبك ، أو دواء لم يصفه الطبيب ، أو كنت عضوًا في مجموعة دعم مثل زمالة المدمنين المجهولين أو AA؟في السنوات العشر الماضية ، هل استخدمت الماريجوانا ، أو الكوكايين ، أو الهيروين ، أو أي عقار غير قانوني آخر أو مادة خاضعة للرقابة ، أو نصحك الطبيب بوقف أو تقليل تناول الكحول أو المخدرات ، أو استخدام الأدوية التي لم يصفها الطبيب ، أو كنت عضوًا في مجموعة دعم مثل زمالة المدمنين المجهولين أو AA؟

是

否

هل استشرت مع طبيب غير طبيبك الشخصي ، أو خضعت للأشعة السينية ، أو مخطط كهربية القلب ، أو قسطرة القلب ، أو أي إجراء تشخيصي آخر ، باستثناء اختبار فيروس نقص المناعة البشرية (فيروس الإيدز) ، خلال السنوات الخمس الماضية؟هل استشرت مع طبيب غير طبيبك الشخصي أو خضعت لأشعة سينية أو مخطط كهربية للقلب أو قسطرة للقلب أو اختبارات تشخيصية أخرى ، لا تشمل اختبارات التعرض لفيروس نقص المناعة البشرية (فيروس الإيدز)؟

是

否

في السنوات الخمس الماضية ، تم إدخاله إلى المستشفى ، أو تم نصحه أو التخطيط لدخوله لأي نوع من الملاحظة أو الجراحة أو العلاج؟هل تم إدخاله إلى المستشفى ، أو تم نصحه أو التخطيط لدخول المستشفى للمراقبة أو التشغيل أو العلاج من أي نوع؟

是

否

هل لديك أي مواعيد مع طبيب أو مهني طبي؟هل لديك أي مواعيد معلقة مع أي أخصائي طبي؟

是

否

هل تم تشخيص إصابة أحد الوالدين أو الأشقاء بالسرطان أو أمراض القلب أو مرض هنتنغتون أو مرض الكلى متعدد الكيسات أو معالجتهما؟هل تم تشخيص أحد الوالدين أو الأخ أو الأخت من قبل أخصائي صحي من السرطان أو أمراض القلب أو مرض هنتنغتون أو مرض الكلى المتعدد الكيسات؟

是

否

هل تستخدم حاليًا أو تحتاج إلى استخدام كرسي متحرك ، أو مشاية ، أو قصب متعدد الشوكات ، أو سرير مستشفى ، أو جهاز غسيل الكلى ، أو جهاز تنفس الأكسجين ، أو عربة كهربائية ، أو مصعد سلم؟استخدام أو طلب استخدام كرسي متحرك ، أو مشاية ، أو قصب متعدد الشوكات ، أو سرير مستشفى ، أو آلة غسيل الكلى ، أو أكسجين تنفس ، أو عربة آلية ، أو مصعد سلم؟

是

否

هل تحتاج الآن إلى مساعدة أو مساعدة أو إشراف في: الاستحمام ، أو الأكل ، أو ارتداء الملابس ، أو استخدام المرحاض ، أو المشي ، أو الحركة ، أو التبرز؟هل تحتاج إلى مساعدة أو مساعدة أو إشراف من أجل: الاستحمام ، أو الأكل ، أو ارتداء الملابس ، أو استخدام المرحاض ، أو المشي ، أو النقل ، أو الحفاظ على سلس البول؟

是

否

هل تحتاج إلى مساعدة أو مساعدة أو إشراف الآن في: تناول الأدوية ، والقيام بالأعمال المنزلية ، والغسيل ، والتسوق ، أو تحضير وجبات الطعام؟هل تحتاج إلى مساعدة أو مساعدة أو إشراف في: تناول الأدوية ، والقيام بالأعمال المنزلية ، والغسيل ، والتسوق ، أو تحضير الوجبات؟

是

否

هل سبق أن تم تشخيصك من قبل أخصائي طبي ، أو تم علاجك ، أو نتيجة فحصك إيجابية ، أو تلقيت استشارة طبية من أجل: السقوط ، أو الشلل ، أو التنميل ، أو الرعشة ، أو عدم التوازن ، أو أي حالة تحد من الحركة؟هل سبق أن تم تشخيصك ، أو علاجك ، أو اختبار إصابتك به ، أو تلقيك نصيحة طبية من قبل أحد أعضاء المهنة الطبية من أجل: السقوط ، أو الشلل ، أو التنميل ، أو الرعشة ، أو عدم التوازن ، أو أي حالة تسبب محدودية الحركة؟

是

否

هل سبق أن تم تشخيصك أو علاجك أو فحصك من قبل أخصائي طبي أو تلقيت استشارة طبية من أجل: فقدان الذاكرة ، الارتباك ، فقدان الذاكرة؟هل سبق أن تم تشخيصك ، أو علاجك ، أو اختبار إصابتك به ، أو تلقيك نصيحة طبية من قبل أحد أعضاء المهنة الطبية من أجل: فقدان الذاكرة ، والارتباك ، وفقدان الذاكرة؟

是

否

التوقيع ｜ أفهم أن المعلومات الواردة أعلاه يتم تقديمها طواعية ولا يتم استخدامها إلا من قبل وسطاء وكالات التأمين أو وسطاء الوكلاء لمساعدتي في اختيار ومقارنة المنتجات التي تلبي متطلباتي الخاصة بناءً على هذه المعلومات.التوقيع ｜ لقد فهمت أن المعلومات الواردة أعلاه يتم تقديمها طواعية ولا يتم استخدامها إلا من قبل شركات وساطة التأمين أو وسطاء التأمين لمساعدتي في اختيار ومقارنة المنتجات التي تلبي متطلباتي الخاصة بناءً على هذه المعلومات.